Fonds Social
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Les classiques | Janvier 2020 Désignation des actes // Contrat responsable conforme aux articles L.871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la Sécurité sociale, modifiés par le décret n° 2014-1374 du 18/11/2014 et n°2019-21 du 11/01/2019 Classique I Classique II
Soins courants
   
• Honoraires médicaux (Consultations, Téléconsultations et Visites, Actes de chirurgie, d’anesthésie, d’obstétrique, Actes techniques médicaux et d’imagerie) :    
- Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 170% BR
- Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 150% BR
- Soins à l’étranger 100% BR 170% BR
• Honoraires Paramédicaux :    
- Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, …) 100% BR 170% BR
- Pédicure, podologie non remboursées par la SS, par an et par famille 25€ 60€
-Examens et analyses prescrits et non remboursés par la SS, par an et par famille 60€ 120€
• Analyses et examens de laboratoire 100% BR 170% BR
• Médicaments (toutes «vignettes» remboursées par la SS) 100% BR 100% BR
- Vaccins prescrits et non remboursés par la SS, par an et par famille 20€ 20€
• Matériel médical inscrit à la liste des produits de prestations (LPP) :    
- Matériel médical (hors aide auditive et prothèse dentaire) : attelles, lits médicaux, accessoires, … 100% BR 400% BR
- Complément capillaire, par an et par famille 60€ 120€
- Canne blanche, par an et par famille 30€ 60€
- Fauteuil roulant et gros appareillages 100% BR 100% BR + 300€
Hospitalisation
   
• Honoraires :    
- Praticiens adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 200% BR
- Praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 180% BR
• Forfait Journalier Hospitalier (hors établissements médicaux sociaux et pour personnes dépendantes) PEC Intégrale PEC Intégrale
• Frais de séjour 100% BR 100% BR
• Autres prestations en hospitalisation médicale, chirurgicale ou maternité :    
- Chambre Particulière par jour 64€ 96€
• Forfait actes lourds PEC Intégrale PEC Intégrale
Dentaire
   
• Soins et prothèses «100 % santé» (*) (dans la limite des honoraires limites de facturation)
PEC Intégrale PEC Intégrale
• Soins dentaires (ex : suivi, traitement de carie, détartrage, ...) 150% BR 200% BR
• Prothèses :    
- Actes prothétiques à honoraires maitrisés :    
- Adhérent depuis moins de 24 mois : 150% BR 200% BR
- Adhérent depuis plus de 24 mois (dans la limite des honoraires limites de facturation) : 250% BR 350% BR
- Actes prothétiques à honoraires libres :    
- Adhérent depuis moins de 24 mois : 150% BR 200% BR
- Adhérent depuis plus de 24 mois (dans la limite des honoraires limites de facturation) : 250% BR 350% BR
- Actes prothétiques non remboursés par la SS : 150% BRR 200% BRR
• Parodontologie, implantologie non remboursées par la SS, par an et par famille 60€ 120€
• Orthodontie 150% BR 200% BR
• Orthodontie non remboursée par la SS 150% BRR 200% BRR
Optique Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans.
Pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés, se référer au contrat.
   
• Equipement «100 % sante» (*) : Monture + 2 verres de tous types (classe A) (dans la limite des prix limites de vente)
PEC Intégrale PEC Intégrale
• Equipement optique - prix libres (classe B) :    
A - Équipement composé de deux verres « simples » 210€ 340€
B - Equipement mixte composé d’un verre « simple » (A) et d’un verre «complexe » (C) 220€ 360€
C - Equipement composé de deux verres « complexes » 230€ 380€
D - Equipement avec un verre « simple » (A) et un verre « très complexe » (F) 220€ 360€
E - Equipement avec un verre « complexe » (C) et un verre « très complexe » (F) 230€ 380€
F - Equipement avec deux verres « très complexes » 230€ 380€
- Dont monture 30€ 40€
Prestation d’adaptation : Renouvellement d’une ordonnance pour des verres de classe A ou de classe B, par l’opticien, après réalisation d’un examen de vue (dans la limite des prix limites de vente) PEC Intégrale PEC Intégrale
Lentilles correctrices remboursées ou non par la SS (y compris jetables), par an et par bénéficiaire. Au delà du forfait, prise en charge du TM pour les lentilles remboursées par la SS. 64€ 127€
Chirurgie réfractive de la vision, par an et par famille (kératotomie par oeil) 60€ 120€
Aide auditive Limité à 1 aide auditive tous les 4 ans pour chaque oreille
   
• Equipement «100 % sante» (*) (classe I) :
   
- Du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2020 (dans la limite des prix limites de vente) 100% BR 400% BR
- A compter du 1er janvier 2021 (dans la limite des prix limites de vente) PEC Intégrale PEC Intégrale
• Aide auditive - prix libres (classe II) (Au 1er janvier 2021, la PEC est limitée à 1700 € par aide auditive, y compris remboursement SS) :    
- Aide auditive par appareil 100% BR 400% BR
Expertise médicale Non remboursée par la SS, par an et par famille
60€ 120€
Divers
   
• Frais de transport : 100% BR 170% BR
Avantages Solidarité APS
   
• Fonds de solidarité : OUI OUI
• Garantie + : OUI OUI
• APS Assistance : OUI OUI

Les remboursements, incluent le remboursement de la Sécurité sociale, sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement Sécurité sociale, sont limités aux frais réels, et sont sous réserve de prise en charge par la Sécurité sociale.
(*) : Tels que définis règlementairement / Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : Contrats mis en place entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins dans lesquels les médecins adhérents s’engagent notamment à limiter leurs dépassements d’honoraires / SS : Sécurité sociale / PEC : Prise en charge / BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale / BRR : Base de Remboursement Reconstituée. Dans le cas du secteur non conventionné, le remboursement est fait sur une base reconstituée identique à celle du secteur conventionné / TM : Ticket Modérateur / Optique et paniers de soins 100 % Santé avec prise en charge intégrale : Les remboursements incluent la prise en charge de la SS / Honoraires limites de facturation : Dans l’attente de leur mise en oeuvre, la prise en charge des actes se fait à hauteur de la garantie des actes prothétiques du panier à honoraires libres / Périodes de renouvellement pour l’optique et pour l’aide auditive : Ces périodes sont fixes et commencent à courir à compter de la date de facturation de l’équipement.

Ce tableau est un extrait des conditions du contrat et n'a qu'une valeur informative. Il ne peut se substituer à la notice d'information et au contrat émis par l'assureur.

Les Généralistes | Janvier 2020 Désignation des actes // Contrat responsable conforme aux articles L.871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la Sécurité sociale, modifiés par le décret n° 2014-1374 du 18/11/2014 et n°2019-21 du 11/01/2019 Garantie A Garantie B
Soins courants
   
• Honoraires médicaux (Consultations, Téléconsultations et Visites, Actes de chirurgie, d’anesthésie, d’obstétrique, Actes techniques médicaux et d’imagerie) :    
- Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 200% BR
- Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR 180% BR
- Soins à l’étranger 100% BR 100% BR
• Honoraires Paramédicaux :    
- Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, …) 100% BR 200% BR
- Pédicure, podologie non remboursées par la SS, par an et par bénéficiaire 25€ 50€
- Homéopathie et Vaccins prescrits non remboursés par la SS, par an et par bénéficiaire / 67€
- Ostéopathie, Acupuncteur, Examens et analyses prescrits non remboursés par la SS, par an et par bénéficiaire 3 actes de 10€ 4 actes de 15€
• Analyses et examens de laboratoire 100% BR 200% BR
• Médicaments (toutes «vignettes» remboursées par la SS) 100% BR 100% BR
• Matériel médical inscrit à la liste des produits de prestations (LPP) :    
- Matériel médical (hors aide auditive et prothèse dentaire) : attelles, lits médicaux, accessoires, … 150% BR 400% BR
- Fauteuil roulant, lits médicalisés (location et entretien réparations) 100% BR 100% BR
- Complément capillaire, Canne blanche 50€ 100€
Hospitalisation
   
• Honoraires :    
- Praticiens adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 200% BR 200% BR
- Praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 180% BR 180% BR
• Forfait Journalier Hospitalier (hors établissements médicaux sociaux et pour personnes dépendantes) PEC Intégrale PEC Intégrale
• Frais de séjour 100% BR 100% BR
• Autres prestations en hospitalisation médicale, chirurgicale ou maternité :    
- Chambre Particulière par jour 67€ 90€
- Forfait confort hospitalier (TV, Journal, Téléphone), à partir du 3ème jour d’hospitalisation pour les hospitalisations supérieures à 2 jours / 100€
• Forfait actes lourds PEC Intégrale PEC Intégrale
Dentaire
   
• Soins et prothèses «100 % santé» (*) (dans la limite des honoraires limites de facturation)
PEC Intégrale PEC Intégrale
• Soins dentaires (ex : suivi, traitement de carie, détartrage, ...) 150% BR 200% BR
• Prothèses :    
- Actes prothétiques à honoraires maitrisés : 200% BR 250% BR
- Actes prothétiques à honoraires libres : 200% BR 250% BR
• Orthodontie 150% BR 200% BR
• Parodontologie, implantologie non remboursées par la SS, par an et par bénéficiaire 60€ 120€
Optique Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans.
Pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés, se référer au contrat.
   
• Equipement «100 % sante» (*) : Monture + 2 verres de tous types (classe A) (dans la limite des prix limites de vente)
PEC Intégrale PEC Intégrale
• Equipement optique - prix libres (classe B) :    
- Equipement composé de deux verres (de même catégorie ou mixte) : simple(s), complexe(s), très complexe(s) 200€ 400€
- Dont monture 30€ 50€
Prestation d’adaptation : Renouvellement d’une ordonnance pour des verres de classe A ou de classe B, par l’opticien, après réalisation d’un examen de vue (dans la limite des prix limites de vente) PEC Intégrale PEC Intégrale
Lentilles correctrices remboursées ou non par la SS (y compris jetables), par an et par bénéficiaire. Au delà du forfait, prise en charge du TM pour les lentilles remboursées par la SS. 50€ 75€
Chirurgie réfractive de la vision, par an et par bénéficiaire (chirurgie laser) 150€ 400€
Aide auditive Limité à 1 aide auditive tous les 4 ans pour chaque oreille
   
• Equipement «100 % sante» (*) (classe I) :
   
- Du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2020 (dans la limite des prix limites de vente) 150% BR 400% BR
- A compter du 1er janvier 2021 (dans la limite des prix limites de vente) PEC Intégrale PEC Intégrale
• Aide auditive - prix libres (classe II) (Au 1er janvier 2021, la PEC est limitée à 1700 € par aide auditive, y compris remboursement SS) :    
- Aide auditive par appareil 150% BR 400% BR
Expertise médicale Non remboursée par la SS, par an et par famille
60€ 120€
Divers
   
• Frais de transport : 100% BR 200% BR
Avantages Solidarité APS
   
• Fonds de solidarité : OUI OUI
• Garantie + : OUI OUI
• APS Assistance : OUI OUI

Les remboursements, incluent le remboursement de la Sécurité sociale, sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement Sécurité sociale, sont limités aux frais réels, et sont sous réserve de prise en charge par la Sécurité sociale.
(*) : Tels que définis règlementairement / Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : Contrats mis en place entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins dans lesquels les médecins adhérents s’engagent notamment à limiter leurs dépassements d’honoraires / SS : Sécurité sociale / PEC : Prise en charge / BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale / TM : Ticket Modérateur / Optique et paniers de soins 100 % Santé avec prise en charge intégrale : Les remboursements incluent la prise en charge de la SS / Honoraires limites de facturation : Dans l’attente de leur mise en oeuvre, la prise en charge des actes se fait à hauteur de la garantie des actes prothétiques du panier à honoraires libres / Périodes de renouvellement pour l’optique et pour l’aide auditive : Ces périodes sont fixes et commencent à courir à compter de la date de facturation de l’équipement.

Ce tableau est un extrait des conditions du contrat et n'a qu'une valeur informative. Il ne peut se substituer à la notice d'information et au contrat émis par l'assureur.

 

Un fonds de solidarité pour les adhérents, géré par leurs représentants

Dans quels cas ?

Le majeur protégé ne peut pas assumer un reste à charge sur une dépense de santé.

Nous ne voulons pas qu’un adhérent soit obligé de renoncer à la santé pour des raisons financières.

Quelles conditions ?

Etre adhérent et déposer une demande en lien avec la santé (quel que soit le montant des soins, qu’ils soient remboursés partiellement ou non par le régime obligatoire), c’est tout !

Les barèmes d’attribution pouvant exclure des dispositifs d’aide légales et extra-légales, notre commission prend en compte le budget et non le montant des revenus.

Qui statue ?

Vous ! Les commissions (mensuelles) sont délocalisées et se déroulent au sein d’Associations Tutélaires et d’UDAF partenaires. Les personnes qui nous reçoivent statuent alors sur l’octroi et le montant des aides. Les dossiers présentés sont ceux formulés pour l’ensemble de nos adhérents et pas uniquement par la structure qui nous reçoit.

Qui mieux que les professionnels du terrain pour répondre aux demandes de leurs confrères ?

Quelle aide ?

Celle-ci peut financer tout ou partie des frais de santé, compléter ou remplacer une aide extra-légale de la CPAM, de la MDPH, etc...

Quand la situation permet le versement d’une aide extra-légale, nous vous aidons à actionner les demandes auprès des autres organismes.

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