Senior en établissement
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Des solutions complémentaires pour l'accès aux soins
des seniors résidant en EHPAD ou en USLD

Senior en EHPAD (ou USLD)
Désignation des actes // Garanties conformes aux articles R.871-1 et R.871-2 du code de la sécurité sociale, modifiés par le décret n°2014-1374 du 18/11/2014
Janvier 2019
Hospitalisation en établissement de santé
  Frais de Séjour 100% BR
  Honoraires 100% BR
  Forfait journalier(1) Frais Réels
Frais Médicaux Courants
  Honoraires, consultations et visites des médecins généralistes et spécialistes, analyses, radiologie, auxiliaires médicaux, pédicure, podologue, transport 100% BR
Pharmacie
  Médicaments (toutes « vignettes » remboursées par le R.O) 100% BR
Frais Dentaires
  Consultation, Acte, Soin, Chirurgie et Prothèses dentaires 100% BR
Frais d'Optique
  Equipement complet (2):  
  - Monture 10 €
  - Verre simple (par oeil) 20 €
  - Verre complexe (par oeil) 95 €
Appareillage
  Orthopédie, appareillage, audioprothèse 100% BR
  Canne Blanche (3) 25 €
  Pédicure, Podologue non remboursés par la Sécurité sociale (3) 50 €
Actes de prévention(4) 100% BR
Expertise Médicale non remboursée par la Sécurité Sociale(3)
  Forfait cumulable sur 3 années consécutives d'adhésion 60€
Avantages Solidarité APS
  Fonds Social OUI
  APS Assistance OUI
  Garantie + NON

Les remboursements, incluent le remboursement de la Sécurité Sociale, sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement Sécurité sociale, sont limités aux frais réels, et sont sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (R.O).

  • (1) Forfait Journalier Hospitalier (art 174-4 du Code de la Sécurité sociale) en Etablissement de Santé, sont exclus les Forfaits journaliers des établissements medicaux sociaux et pour personnes dépendantes.
  • (2) Forfaits incluant le Ticket Modérateur, pour la prise en Charge d’un équipement optique (une monture et deux verres) toutes les deux années Civiles par bénéficiaire. Sauf pour les enfants ou évolution de la vue, équipement tous les ans.
  • (3) Forfait annuel par contrat
  • (4) Actes de prévention prévus à l’article L871-1 du code de la Sécurité sociale.

Caractéristiques des garanties

  • Forfait journalier illimité en médecine et chirurgie,
  • Pharmacie : 100 % du Ticket Modérateur, même sur les médicaments à SMR faible (15%),
  • Forfait expertise médicale,
  • Forfait pédicure/podologue,
  • Pas de questionnaire médical,
  • Pas de délai de carence,
  • Prise en charge du forfait de 18 € pour les dépenses supérieures à 120 €,
  • Garanties viagères,
  • Contrat national à adhésion individuelle et facultative.

X

 

Un fonds de solidarité pour les adhérents, géré par leurs représentants

Dans quels cas ?

L'adhérent ne peut pas assumer un reste à charge sur une dépense de santé.

Nous ne voulons pas qu’un adhérent soit obligé de renoncer à la santé pour des raisons financières.

Quelles conditions ?

Etre adhérent et déposer une demande en lien avec la santé (quel que soit le montant des soins, qu’ils soient remboursés partiellement ou non par le régime obligatoire), c’est tout !

Les barèmes d’attribution pouvant exclure des dispositifs d’aide légales et extra-légales, notre commission prend en compte le budget et non le montant des revenus.

Qui statue ?

Les commissions (mensuelles) sont délocalisées et se déroulent au sein d’Associations Tutélaires et d’UDAF partenaires. Les personnes qui nous reçoivent statuent alors sur l’octroi et le montant des aides. Les dossiers présentés sont ceux formulés pour l’ensemble de nos adhérents et pas uniquement par la structure qui nous reçoit.

Qui mieux que les professionnels du terrain pour répondre aux demandes de leurs confrères ?

Quelle aide ?

Celle-ci peut financer tout ou partie des frais de santé, compléter ou remplacer une aide extra-légale de la CPAM, de la MDPH, etc...

Quand la situation permet le versement d’une aide extra-légale, nous vous aidons à actionner les demandes auprès des autres organismes.

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Le senior est sous mesure de protection juridique (tutelle, curatelle, etc.)
et vous êtes son madataire judiciaire (MJPM) ?

Nous avons développé des services pour vous accompagner au quotidien

APS Prévoyance,
votre partenaire spécialisé

Expertise

+ de 30 ans d’expérience auprès de la personne vulnérable.

Garanties spécialisées

Mises en place avec l’aide de professionnels tutélaires et qui évoluent en fonction de vos besoins.

Accompagnement

Des services (gratuits) pour faciliter votre quotidien.

Contrat ouvert

Un contrat national à adhésion individuelle et facultative ouvert à tout majeur protégé, quel que soit le mandataire à qui est confiée la mesure.

Ecoute

Une équipe spécialisée et formée aux problématiques du secteur et une ligne dédiée, pour vous accompagner tout au long de votre mandat.

Solidarité

Des aides financières pour éviter le renoncement aux soins.

Des services qui répondent
à vos questions

C’est comme vous voulez. Téléphone, courrier, mail, espace tuteur, réunion, rendez-vous,… on s’adapte à vous !

Pratique : Selon votre demande, nous adressons les courriers à chaque antenne ou groupons l’envoi au siège et prenons en compte le binôme assistant(e) / mjpm.

En cas de curatelle simple, MASP, etc.. l’adhérent est destinataire de son courrier. De même, si le droit de vote n’a pas été supprimé par le juge, il peut voter lors de nos assemblées générales annuelles.

Pratique : Le protégé est notre adhérent. Aussi, si vous le pensez souhaitable, il peut nous joindre directement et se connecter à son compte adhérent.

Vous nous communiquez les coordonnées du majeur protégé ou du nouveau mandataire, qui devient alors destinataire du courrier.

Pratique : Sauf demande expresse de l’adhérent ou de son nouveau représentant, le contrat et les cotisations restent les mêmes.

Parce que les besoins peuvent évoluer, parce qu’il peut y avoir décompensation, une entrée en EHPAD, etc... vous avez la possibilité de modifier la garantie lors du renouvellement du contrat.

Pas d’inquiètude, nous étudions avec vous ses besoins et vous conseillons sur la garantie qui lui convient (couverture/budget). Vous recevez alors notre proposition d’adhésion pré-remplie et notre conseil formalisé.

Pratique : Vous n’avez pas d’attestation de Sécurité sociale à joindre avec l’adhésion ? Dans un 1er temps, un simple courrier de la caisse mentionant un numéro d’affiliation suffit !

Encore + pratique : Si le majeur a déjà une complémentaire santé, nous vous proposons un comparatif objectif. Si nous sommes mieux disant, nous nous chargeons des formalités de résiliation.

Sur simple demande, nous vous indiquons sous 48 heures, le montant pris en charge dans le cadre de la garantie souscrite et l’éventuel reste à charge. Vous pouvez ainsi accepter le devis ou en faire réaliser un second.

Pratique : Vous pouvez solliciter le Fonds social pour faire une demande d’aide financière.

Non. Notre prise en charge tient compte uniquement de la garantie souscrite et non du réseau de professionnels de santé. Nous considérons que la concurrence est saine et que seul l’intérêt du majeur compte.

Non. Sur simple présentation de la carte de tiers payant, le praticien nous facture directement les frais, vous dispensant ainsi de démarches administratives.

Pratique : Le majeur hospitalisé n’a pas présenté sa carte ? Pas de problème, il vous suffit de renvoyer une copie de la carte tiers payant à l’établissement hospitalier en l’agrafant à la facture. Ainsi, nous en serons destinataire et vous n’aurez pas de réglement à faire. En plus, l’établissement aura enregistré nos coordonnées pour d’éventuelles autres hospitalisations.

Encore + pratique : Le renouvellement de la carte est gratuit.

Gestionnaire de l’offre KLESIA ACS, nous restons votre interlocuteur unique quand il perd ou obtient le bénéfice de l’ACS.

Pratique : à compter de novembre 2019, nous serons gestionnaire unique de la CMUC contributive.

2 à 3 mois avant l’échéance de l’ACS, nous vous alertons sur la nécessité de formuler une demande de renouvellement auprès de la caisse de sécurité sociale. Nous vous proposons par ailleurs le contrat de suite pour éviter une interruption de couverture.

Pratique : Nous vous conseillons sur le suivi du 100 % ALD.

Un seul espace pour suivre la complémentaire santé de vos majeurs protégés

  • Gérer le contrat santé des majeurs protégés
  • Consulter les prises en charge et les remboursements (y compris ceux faits aux tiers)
  • Créer votre compte ainsi que celui de votre assistant(e)
  • Télécharger et imprimer les documents
Une démonstration ?

Pour se connecter en tant qu'assistant de tuteurs, utilisez
"demo-assistant@aps-prevoyance.fr" comme nom d'utilisiteur
et "demo-assistant1234" comme mot de passe.

 
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Vous pouvez demander à être rappelé par un de nos conseillers en renseignant le formulaire suivant :

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Assurance sociale & solidaire, depuis 1985

Agréée “Entreprise solidaire d’utilité sociale” (ESUS) par l'Etat