Senior en établissement
i i i i i i

Des solutions complémentaires pour l'accès aux soins
des seniors résidant en EHPAD ou en USLD

SENIOR EN EHPAD (OU USLD)
Désignation des actes // Contrat responsable conforme aux articles L.871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la Sécurité sociale, modifiés par le décret
n° 2014-1374 du 18/11/2014 et n°2019-21 du 11/01/2019
Janvier 2020
Soins courants
 
• Honoraires médicaux (Consultations, Téléconsultations et Visites, Actes de chirurgie, d’anesthésie, d’obstétrique, Actes techniques médicaux et d’imagerie) :  
- Médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR
- Médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR
• Honoraires Paramédicaux :  
- Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, …) 100% BR
- Pédicure, podologie non remboursées par la SS, par an et par contrat 50€
• Analyses et examens de laboratoire 100% BR
• Médicaments (toutes «vignettes» remboursées par la SS) 100% BR
• Matériel médical inscrit à la liste des produits de prestations (LPP) :  
- Matériel médical (hors aide auditive et prothèse dentaire) : attelles, lits médicaux, accessoires, … 100% BR
- Canne blanche, par an et par contrat 25€
Hospitalisation
 
• Honoraires :  
- Praticiens adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR
- Praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100% BR
• Forfait Journalier Hospitalier (hors établissements médicaux sociaux et pour personnes dépendantes) PEC Intégrale
• Frais de séjour 100% BR
• Forfait actes lourds : PEC Intégrale
Dentaire
 
• Soins et prothèses «100 % santé» (*) (dans la limite des honoraires limites de facturation)
PEC Intégrale
•Soins dentaires (ex : suivi, traitement de carie, détartrage, ...) 100% BR
• Prothèses :  
- Actes prothétiques à honoraires maitrisés (dans la limite des honoraires limites de facturation) 100% BR
- Actes prothétiques à honoraires libres : 100% BR
• Orthodontie 100% BR
Optique Limité à 1 équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans à partir de 16 ans.
Pour les moins de 16 ans et les renouvellements anticipés, se référer au contrat.
 
•Equipement «100 % sante» (*) : Monture + 2 verres de tous types (classe A) (dans la limite des prix limites de vente)
PEC Intégrale
• Equipement optique - prix libres (classe B) :  
A - Équipement composé de deux verres « simples » 50€
B - Equipement mixte composé d’un verre « simple » (A) et d’un verre «complexe » (C) 125€
C - Equipement composé de deux verres « complexes » 200€
D - Equipement avec un verre « simple » (A) et un verre « très complexe » (F) 125€
E - Equipement avec un verre « complexe » (C) et un verre « très complexe » (F) 200€
F - Equipement avec deux verres « très complexes » 200€
- Dont monture 10€
Prestation d’adaptation : Renouvellement d’une ordonnance pour des verres de classe A ou de classe B, par l’opticien, après réalisation d’un examen de vue (dans la limite des prix limites de vente) PEC Intégrale
Aide auditive Limité à 1 aide auditive tous les 4 ans pour chaque oreille
 
• Equipement «100 % sante» (*) (classe I) :
 
- Du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2020 (dans la limite des prix limites de vente) 100% BR
- A compter du 1er janvier 2021 (dans la limite des prix limites de vente) PEC Intégrale
• Aide auditive - prix libres (classe II) (Au 1er janvier 2021, la PEC est limitée à 1700 € par aide auditive, y compris remboursement SS) :  
- Aide auditive par appareil 100% BR
Expertise médicale Non remboursée par la SS, par an et par famille
60€
Divers
 
• Frais de transport : 100% BR
Avantages Solidarité APS
 
• Fonds de solidarité : OUI
• APS Assistance : OUI
• Garantie + : NON

Les remboursements, incluent le remboursement de la Sécurité sociale, sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement Sécurité sociale, sont limités aux frais réels, et sont sous réserve de prise en charge par la Sécurité sociale.
(*) : Tels que définis règlementairement / Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : Contrats mis en place entre l’Assurance maladie et les syndicats de médecins dans lesquels les médecins adhérents s’engagent notamment à limiter leurs dépassements d’honoraires / SS : Sécurité sociale / PEC : Prise en charge / BR : Base de remboursement de la Sécurité sociale / Optique et paniers de soins 100 % Santé avec prise en charge intégrale : Les remboursements incluent la prise en charge de la SS / Honoraires limites de facturation: Dans l’attente de leur mise en oeuvre, la prise en charge des actes se fait à hauteur de la garantie des actes prothétiques du panier à honoraires libres / Périodes de renouvellement pour l’optique et pour l’aide auditive : Ces périodes sont fixes et commencent à courir à compter de la date de facturation de l’équipement.

Ce tableau est un extrait des conditions du contrat et n'a qu'une valeur informative. Il ne peut se substituer à la notice d'information et au contrat émis par l'assureur.

Caractéristiques des garanties

  • Forfait journalier illimité
  • Pharmacie : 100 % du Ticket Modérateur, même sur les médicaments à SMR faible (15%),
  • Forfait expertise médicale,
  • Forfait pédicure/podologue,
  • Pas de questionnaire médical,
  • Pas de délai de carence,
  • Prise en charge du forfait de 18 € pour les dépenses supérieures à 120 €,
  • Garanties viagères,
  • Contrat national à adhésion individuelle et facultative.

X

 

Un fonds de solidarité pour les adhérents, géré par leurs représentants

Dans quels cas ?

L'adhérent ne peut pas assumer un reste à charge sur une dépense de santé.

Nous ne voulons pas qu’un adhérent soit obligé de renoncer à la santé pour des raisons financières.

Quelles conditions ?

Etre adhérent et déposer une demande en lien avec la santé (quel que soit le montant des soins, qu’ils soient remboursés partiellement ou non par le régime obligatoire), c’est tout !

Les barèmes d’attribution pouvant exclure des dispositifs d’aide légales et extra-légales, notre commission prend en compte le budget et non le montant des revenus.

Qui statue ?

Les commissions (mensuelles) sont délocalisées et se déroulent au sein d’Associations Tutélaires et d’UDAF partenaires. Les personnes qui nous reçoivent statuent alors sur l’octroi et le montant des aides. Les dossiers présentés sont ceux formulés pour l’ensemble de nos adhérents et pas uniquement par la structure qui nous reçoit.

Qui mieux que les professionnels du terrain pour répondre aux demandes de leurs confrères ?

Quelle aide ?

Celle-ci peut financer tout ou partie des frais de santé, compléter ou remplacer une aide extra-légale de la CPAM, de la MDPH, etc...

Quand la situation permet le versement d’une aide extra-légale, nous vous aidons à actionner les demandes auprès des autres organismes.

i i i i i i

Le senior est sous mesure de protection juridique (tutelle, curatelle, etc.)
et vous êtes son madataire judiciaire (MJPM) ?

Nous avons développé des services pour vous accompagner au quotidien

APS Prévoyance,
votre partenaire spécialisé

Expertise

+ de 30 ans d’expérience auprès de la personne vulnérable.

Garanties spécialisées

Mises en place avec l’aide de professionnels tutélaires et qui évoluent en fonction de vos besoins.

Accompagnement

Des services (gratuits) pour faciliter votre quotidien.

Contrat ouvert

Un contrat national à adhésion individuelle et facultative ouvert à tout majeur protégé, quel que soit le mandataire à qui est confiée la mesure.

Ecoute

Une équipe spécialisée et formée aux problématiques du secteur et une ligne dédiée, pour vous accompagner tout au long de votre mandat.

Solidarité

Des aides financières pour éviter le renoncement aux soins.

Des services qui répondent
à vos questions

C’est comme vous voulez. Téléphone, courrier, mail, espace tuteur, réunion, rendez-vous,… on s’adapte à vous !

Pratique : Selon votre demande, nous adressons les courriers à chaque antenne ou groupons l’envoi au siège et prenons en compte le binôme assistant(e) / mjpm.

En cas de curatelle simple, MASP, etc.. l’adhérent est destinataire de son courrier. De même, si le droit de vote n’a pas été supprimé par le juge, il peut voter lors de nos assemblées générales annuelles.

Pratique : Le protégé est notre adhérent. Aussi, si vous le pensez souhaitable, il peut nous joindre directement et se connecter à son compte adhérent.

Vous nous communiquez les coordonnées du majeur protégé ou du nouveau mandataire, qui devient alors destinataire du courrier.

Pratique : Sauf demande expresse de l’adhérent ou de son nouveau représentant, le contrat et les cotisations restent les mêmes.

Parce que les besoins peuvent évoluer, parce qu’il peut y avoir décompensation, une entrée en EHPAD, etc... vous avez la possibilité de modifier la garantie lors du renouvellement du contrat.

Pas d’inquiètude, nous étudions avec vous ses besoins et vous conseillons sur la garantie qui lui convient (couverture/budget). Vous recevez alors notre proposition d’adhésion pré-remplie et notre conseil formalisé.

Pratique : Vous n’avez pas d’attestation de Sécurité sociale à joindre avec l’adhésion ? Dans un 1er temps, un simple courrier de la caisse mentionant un numéro d’affiliation suffit !

Encore + pratique : Si le majeur a déjà une complémentaire santé, nous vous proposons un comparatif objectif. Si nous sommes mieux disant, nous nous chargeons des formalités de résiliation.

Sur simple demande, nous vous indiquons sous 48 heures, le montant pris en charge dans le cadre de la garantie souscrite et l’éventuel reste à charge. Vous pouvez ainsi accepter le devis ou en faire réaliser un second.

Pratique : Vous pouvez solliciter le Fonds social pour faire une demande d’aide financière.

Non. Notre prise en charge tient compte uniquement de la garantie souscrite et non du réseau de professionnels de santé. Nous considérons que la concurrence est saine et que seul l’intérêt du majeur compte.

Non. Sur simple présentation de la carte de tiers payant, le praticien nous facture directement les frais, vous dispensant ainsi de démarches administratives.

Pratique : Le majeur hospitalisé n’a pas présenté sa carte ? Pas de problème, il vous suffit de renvoyer une copie de la carte tiers payant à l’établissement hospitalier en l’agrafant à la facture. Ainsi, nous en serons destinataire et vous n’aurez pas de réglement à faire. En plus, l’établissement aura enregistré nos coordonnées pour d’éventuelles autres hospitalisations.

Encore + pratique : Le renouvellement de la carte est gratuit.

Gestionnaire de l’offre KLESIA ACS, nous restons votre interlocuteur unique quand il perd ou obtient le bénéfice de l’ACS.

Pratique : à compter de novembre 2019, nous serons gestionnaire unique de la CMUC contributive.

2 à 3 mois avant l’échéance de l’ACS, nous vous alertons sur la nécessité de formuler une demande de renouvellement auprès de la caisse de sécurité sociale. Nous vous proposons par ailleurs le contrat de suite pour éviter une interruption de couverture.

Pratique : Nous vous conseillons sur le suivi du 100 % ALD.

Un seul espace pour suivre la complémentaire santé de vos majeurs protégés

  • Gérer le contrat santé des majeurs protégés
  • Consulter les prises en charge et les remboursements (y compris ceux faits aux tiers)
  • Créer votre compte ainsi que celui de votre assistant(e)
  • Télécharger et imprimer les documents
Une démonstration ?

Pour se connecter en tant qu'assistant de tuteurs, utilisez
"demo-assistant@aps-prevoyance.fr" comme nom d'utilisiteur
et "demo-assistant1234" comme mot de passe.

 
i i i i i i

Vous avez des questions ou souhaitez un devis ?

Vous pouvez demander à être rappelé par un de nos conseillers en renseignant le formulaire suivant :

Découvrez nos autres complémentaires santé

Famille
Particulier

Complémentaire santé pour les familles et particuliers - APS Prévoyance
target

Bénéficiaire
C2S (ex ACS/CMU-C)

Compélmentaire santé solidaire C2S - APS Prévoyance
link

Personne
protégée

Complémentaire santé pour les personnées protégées - APS Prévoyance
link

Travailleur
ESAT

Ce site utilise des cookies et traite des informations client afin d’en mesurer l’audience, proposer des services et offres adaptés à vos centres d'intérêts. En poursuivant votre navigation vous acceptez les cookies. Gérer les cookies et l'utilisation des informations.

logo APS Prévoyance
logo Esus

APS Prévoyance

Assurance sociale & solidaire, depuis 1985

Agréée “Entreprise solidaire d’utilité sociale” (ESUS) par l'Etat